HISTORIA CLÍNICA

Caso Clinico preparado por los Residentes: Dres: Ana Maria Blandón Uribe. Vladimir Lenis Sanin Estudiantes V y III Semestre. Especializacion OIA y Ortodoncia UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Ortodoncista tratante: Dr Jaime Montoya

Asesores: Ortodoncistas: Dr. Alejandro Sánchez, Dra. . Claudia Vargas.

Otorrino: Dr. Jorge Puerta.

Cirujano Maxilofacial: Dr. José Vicente Vallejo.

1. IDENTIFICACION

Nombre: NN EPS: Ninguna.

Edad: 29 años. Lugar de nacimiento: Medellín.

Sexo: Masculino. Residencia: Copacabana

Estado civil: Soltero. Ocupación: Técnico en laboratorio dental.

2. MOTIVO DE CONSULTA

"Porque yo quería que me recortaran el maxilar inferior y me realizaron una cirugía hace 4 años y no quede contento con el resultado, entonces quiero que me terminen el tratamiento que me quedo mal hecho, además, el maxilar lo veo mas grande y tengo la cara torcida (señala la mandíbula)”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con prognatismo mandibular y asimetría facial con altura facial anterior aumentada con compromiso estético y funcional.

4. ANTECEDENTES MEDICO ODONTOLOGICOS PERSONALES

Médicos:

Nacimiento; parto natural sin complicaciones. Tipo de alimentación mixta (pecho-biberón) hasta los 3 años, antecedentes de varicela a los 10 años, fue intervenido quirúrgicamente hace 8 años por accidente con granada donde sufrió lesión ocular en ambos ojos. Cirugía ortognática unimaxilar inferior hace 4 años.

Odontológicos:

Ha recibido instrucción de prevención y promoción en salud oral, procedimientos de operatoria, ortodoncia, cirugía ortognática y exodoncias de primeros premolares superiores y terceros molares.

Se cepilla los dientes 4 veces al día y utiliza seda dental 2 veces al día.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Odontológicos

No refiere antecedentes familiares de prognatismo.

Médicos

Abuela paterna hipertensa.

6. ESTADO SOCIOECONOMICO ACTUAL

Su núcleo familiar lo conforman 3 personas, él, su madre y un hermano menor. Vive en casa alquilada de estrato 3 en Copacabana. Padres separados, su madre es enfermera y su hermano es facturador en el hospital de Copacabana, el paciente no cuenta con EPS y la cirugía será costeada por él y su madre.

7. EXAMEN FISICO

Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio. De buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidentes; el facial inclinado hacia la derecha, hombro derecho levemente descendido.

Talla1.89 mts. Peso: 86 Kg

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña, que presenta ritides frontales horizontales y verticales a nivel interciliar, siendo más marcada la del lado izquierdo. Pigmentaciones en mejilla derecha, cicatrices por varicela en mejillas bilaterales. Índice craneal: Dolicocefálico. Índice facial leptoprosópico.

Índice craneal: Máxima anchura cefálica . x 100 = 155 mm x 100 = 75,6 %

Máxima longitud cefálica 205 mm

Índice Morfológico Facial: Altura Morfológica de la cara x 100 = 146 mm x 100 = 108.1%

Anchura bicigomática 135 mm

a. Análisis Frontal

Presenta asimetría transversal con predominio del lado derecho y vertical con predominio del lado izquierdo.

Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón a la izquierda.

OJOS: simétricos, rasgados, No presenta exposición de escleras.

OREJAS: Medianas, de inserción en tercio medio, izquierda ligeramente mas descendida. Pabellones auriculares proyectados por conchas prominentes, antihelix normal bilateral.

PLANO BIPUPILAR: Nivelado.

LABIOS: Competentes, gruesos; de textura, consistencia y coloración normal, plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Labio superior presenta cicatriz de 6 mm de longitud a nivel de base nasal lado izquierdo, con efélides generalizadas. proquelia inferior y línea mucocutánea mal definida.

En reposo exposición dentaria de 3 mm de incisivos superiores y de 1mm de incisivos inferiores.

Línea de sonrisa: asimétrica, exposición de 2 mm de encía de 12 a 22 y en zona posterior, 6 mm bilateral, con exposición de 3 mm de incisivos inferiores y 100% de incisivos posteriores

Grosor del labio superior: 8mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Grosor del labio inferior: 14mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

PLANO OCLUSAL: Plano oclusal nivelado

NARIZ: Evaluación por el otorrino:

Nariz Externa: giba osteocartilaginosa pequeña, punta bulbosa, base alar amplia. surco nasogeníano más pronunciado en lado izquierdo.

Rinoscopía: septo centrado, cornetes no contactantes pálidos, pequeña cresta izquierda no obstructiva, no se observa presencia de laterorrinia.

TERCIO MEDIO DE CARA: Región malar, región paranasal e infraorbitaria hipoplásica.

MENTÓN: cuadrado, con mayor expresión del lóbulo izquierdo, desviación a la izquierda de aproximadamente 3.5 mm. Cicatriz a nivel de surco mentolabial de lado derecho.

Análisis de Quintos	Clínico	Fotográfico
Distancia Intercantal	37mm	35 mm
Distancia Interalar	40mm	45 mm
Distancia intercantos ojo derecho	30 mm	30 mm
Distancia intercantos ojo izquierdo	29mm	32 mm
Distancia canto externo a pabellón derecho	35mm	40 mm
Distancia canto externo a pabellón izquierdo	37mm	42 mm
Distancia Intercomisural en reposo	60mm	55 mm
Distancia Interiris	60mm	60 mm
Distancia Interpupilar	65 mm	65 mm
Distancia Intercomisural en sonrisa	80mm

Análisis de Tercios	Clínico	Fotográfico
Superior	60mm	60 mm
Medio	67mm	69 mm
Inferior	81mm	84 mm
Distancia Subnasal-Stomion 1	24mm	21 mm
Distancia Stomion 2 – Mentón	56mm	53 mm
Distancia Incisivo inferior a Mentón	57mm

b. Análisis Sagital

PERFIL: Recto

TIPO FACIAL: Divergente Anterior

NARIZ: Presenta giba osteocartilaginosa, perfil recto.

DISTANCIA Mn-CUELLO: 46 mm.

DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: 57 mm

REGIÓN MALAR, malar derecho menor expresión que lado izquierdo.

PARANASAL E INFRAORBITARIA: Hipoplásica.

LABIOS: Competentes, Proquelia inferior.

SURCO MENTOLABIAL: profundo.

MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado con rotación horaria e hipergónia

MENTÓN: mayor expresión del lóbulo izquerdo.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

PARÁMETRO	Promedio y D.E	Fotográfico
Contorno Facial	12.2 ± 4.4	-7º
Angulo nasolabial	M: 90º-100º F::95º-a05º	94 º
Posición del labio superior	3,5mm	+3.5
Posición del labio inferior	2,2mm	+5
Angulo mentón-cuello	110º±8	74 º
Longitud labio superior	M:22.1±2.4mm F: 19.4±1.6mm	23 mm
Longitud labio inferior	M:47.7±4.5mm F: 43.1±4.5mm	48 mm
Perpendicular G –Sn	6±3	+5.5mm
Perpendicular G – Pog	-4±2	+2mm
Perpendicular SN – Labio Superior	0±2	+2mm
Perpendicular SN – Labio Inferior	2±2	+2,5mm

c. ANALISIS FUNCIONAL

RESPIRACIÓN: Nasal

FONACIÓN: Normal.

DEGLUCIÓN: Atípica, con empuje lingual simple.

MASTICACIÓN: Bilateral con predominio izquierdo.

A.T.M:

Apertura máxima: 39 mm.

Crepitación al final de la apertura y al inicio del cierre bilateral, siendo más notorio del lado izquierdo.

Dolor a la palpación durante movimientos de apertura y cierre en zona antegonial derecha.

Patrón de apertura: Desviación a la izquierda al final de la apertura que no recupera la línea media.

Patrón de cierre: Con desviación a la izquierda al comienzo del cierre que no recupera la línea media.

d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales.

Carrillos: hiperqueratosis bilateral a nivel de molares superiores.

Lengua: Normal, sin indentaciones, saburral.

Tejidos blandos:

Faringe: eritematosa.

Amígdalas: grado II

Úvula: Grado II

Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.

Los demás tejidos se observan en normalidad.

Tejidos Periodontales:

Perlas epiteliales en encía adherida. Melanosis racial. Hallazgos al sondaje: Sondaje en normalidad. Biotipo periodontal superior e inferior grueso.

Inflamación papilar a nivel marginal generalizada asociada a factor local.

Tejidos dentarios:

X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Presenta 26 dientes permanentes en boca.

Terceros molares extraídos.

Obturaciones posteriores en amalgama: SUPERIORES: 17O, 16OM, 15OD, 25MOD, 26OP, 27O.

INFERIORES: 37O, 36O, 46O, 47O.

Obturaciones de 15 y 16 desadaptadas.

e. ANALISIS DE MODELOS

ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente, con predominio del lado derecho

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 17/16, 25/26, 26/27.

Rotaciones: 23 DV. 16 DV 15DV 13DV 26DV

Inclinaciones a mesial: 26 y 15.

ARCO INFERIOR: ovalado, Asimétrico AnteroPosterior y transversalmente con predominio del lado izquierdo

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 37/36, 36/35, 35/34, 45/46.

Inclinación L-36, 37.

Rotaciones: 43DV, 36DL, 46MV.

PLANO TRANSVERSAL:

Distancia intermolar: Superior 47 mm, inferior 45.4 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).

Distancia intercanina: Superior 38.8 mm, inferior 30 mm. (Cúspide).

Línea media dentaría superior desviada 0.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial y línea media dental inferior desviada 3.5 mm a la izquierda con respecto a la facial pero coincidente con línea media del mentón.

Presenta relaciones dentales de borde a borde entre 15/45, 13/44, 23/34, 25/35.

PLANO ANTEROPOSTERIOR:

RELACIÓN DENTAL MOLAR CANINA

DERECHA D / D Clase II a 2 mm clase III a 4 mm

IZQUIERDA D / D Clase II a 4 mm clase III a 3 mm

OVERJET -2.5 mm entre 11/41 y - 3 entre 21/31.

PLANO VERTICAL:

OVERBITE: Mordida abierta anterior de -1

CURVA DE SPEE: Derecha: 0.5 mm Izquierda: 1 mm

f. FUNCION OCLUSAL

Protrusiva guiada por dientes posteriores

Lateralidad derecha: contactos en lado de trabajo 17/47, contactos en lado de no trabajo: 23/34, 27/37.

Lateralidad izquierda: contactos en lado de trabajo 26/36, 27/37 contactos en lado de no trabajo: 16/46, 17/47.

9. ANALISIS DE ESPACIO

Según Sanín y Savara Indica dientes de tamaños grandes para 31,41,13,23,15,25,16,17,26,27 , los demás son de tamaño promedio.

Bolton: .El bolton anterior 82.7% lo cual indica un exceso de masa dentaría en el arco inferior de aproximadamente 2.7 mm. El Bolton Total no es aplicable por ausencia de estructuras dentales en el arco superior.

10. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Panorámica: Octubre 12 de 2006. Edad del paciente: 29 años

Se hace la descripción de la última radiografía panorámica, teniendo en cuenta que se tomaron tres placas radiográficas por la dificultad de la ubicación condilar. Las imágenes de las estructuras anatómicas presentan mayor predominio del lado derecho.

Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados, tabique nasal recto. Cóndilo derecho más delgado que el izquierdo. Línea media dental inferior desviada 3.5 mm a la izquierda, pero coincidente con la línea media del mentón.

Mentón desviado 3.5 mm a la izquierda.

Altura de ramas mandibulares asimétricas, Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo el del lado derecho mayor que el del lado izquierdo. A nivel de cuerpo mandibular se observa fenómeno de reloj de arena, de menor amplitud de lado derecho. A nivel de 37 y 47 se observa imagen radiopaca compatible con alambres de fijación.

Maxilar: Presenta 12 dientes permanentes. Todos en estadios 10 de Nolla. Relación corona - raíz 1: 2, en posteriores, remodelado apical de 25. Divergencias radiculares entre 13/12, 21/22. Convergencia radicular entre 15/13, 22/23.

Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes Todos en estadio 10 de Nolla. Relación corona - raíz 1: 2 en posteriores, y 1:1.5 en anteroinferiores. Divergencia radicular entre 43/42, 34/35. Convergencia radicular entre 43/44 y 33/34. El trabeculado óseo se encuentra en normalidad, imagen radiopaca en conductos radiculares de 37 compatible con material de obturación endodóntica.

Panorámica: 12 de octubre de 2006

MEDIDA	LADO
	DERECHA	IZQUIERDA
1. Distancia Co-Gn	175 mm	180 mm
2. Distancia Go-Esc Sigm	42 mm	40mm
3. Distancia Go-Gn	116 mm	115mm
4. Amplitud de la Rama	25 mm	25mm
5. Distancia Coronoides-Gn	140 mm	132 mm
6. Distancia Co-Go	70 mm	74 mm
7.Línea Media Facial	inferior desviada a la izquierda

Cefálica Lateral 23 de Agosto de 2006. Edad del paciente: 29 años.

Base de Cráneo: Base de cráneo de tamaño aumentada con respecto a la norma. Ángulos SN-FH y SN-Articular adecuados.

Maxilar Superior: En sentido horizontal se encuentra un maxilar de tamaño adecuado y levemente retroposicionado con respecto a la base del cráneo, lo anterior se confirma con, Lande, el ángulo SNA, Perp A, y Co-A. En sentido vertical observamos exceso vertical maxilar con leve rotación antihoraria.

Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital indican una adecuada posición con respecto a la base de cráneo, lo cual se corrobora con las medidas encontradas en SNB, perpendicular de FH y SN-Pog. Verticalmente encontramos altura facial anterior aumentada, y la altura facial posterior disminuida. Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados, lo cual indica una rotación mandibular abajo y atrás, confirmado con el ángulo goníaco aumentado.

Norma compuesta de MacNamara: La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 96, y longitud efectiva mandibular de 148 mm; respecto a la norma nos indica una discrepancia maxilo mandibular de 52 mm, con un maxilar normal y una mandíbula prognática. La altura anteroinferior se encuentra aumentada: 86 mm (x= 62-64).

Intermaxilar: Wits de -1 lo cual indica que se encuentra una adecuada relación en la posición maxilomandibular en sentido antero/ posterior.

Malar: El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican hipoplasia malar.

Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón es de 57 mm lo cual nos indica que esta muy aumentado, Proporciones Gl-Sn y Sn-Me indican tercio inferior de cara aumentado.

Dentó alveolar: Incisivos superiores, levemente retroinclinados respecto al plano palatino (110.º) y en la norma con respecto al plano SN (107)º. Se evidencia extrusión de incisivos superiores respecto al plano palatal. Los Incisivos inferiores se encuentran retroinclinados (77º) respecto al plano mandibular.

Tejidos Blandos (Burstone y Legan): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) esta disminuido, indicando un perfil cóncavo. La medida de Sn (PH) 3 mm y Pog (PH) es de 2 mm, indicaría unos tejidos blandos del maxilar y la mandíbula en la norma.

Nota: Es importante el hallazgo encontrado en la radiografía de un seno frontal muy neumatizado, lo cual se manifiesta clínicamente con una marcada prominencia a nivel interciliar.

1. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
A. CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO	Distancia Silla-Nasion	M:74,9 ± 3 F:70,4 ± 3,4 mm	78 mm
	Ángulo SN-FH	M:7.1º±2.1 F:8.5°± 2.3	7.5º
	Angulo SN – articular	123+/- 5	122º
	ENA-ENP	57.1mm	72 mm
MAXILAR (SAGITAL)	Perpendicular FH –punto A	M:0,08±3.1 F:0,62± 2,7	- 3mm
	Lande (Po-O-N-A)	88º	89 º
	SNA	M:83,2±2,6 F:82± 3,7	81 º
MAXILAR (VERTICAL)	Distancia S-ENP	M:53.2± 2.9 F:48,7±3,4	60 mm
	Distancia N- ENA	M:57.8±2.8 F:54,2±2,2	61 mm
	Ángulo SN-PP	M:7 ± 3,2 F:8,2 ± 2,6	3 º
	Ángulo FH-PP	M:0,3±2,8 F: - 0,2± 2,9	-5 º
MAX INFERIOR (SAGITAL)	Ángulo SNB	M:81,4± 3,1F:79,6 ±3,3	82.5º
	Perpendicular N-Pog	M: -1,4± 5,1F:- 0,9 ±4,6	- 2.5 mm
	SN-Pog	M:80±2 F:78±4	83 º
MAX INFERIOR (VERTICAL)	Altura facial anterior	M:130,1±6,8 F:120,3±4,3	146 mm
	Altura facial posterior	M:90,2 ± 5,8 F:79,2 ± 5,2	78mm
	Ángulo SN-PM	M:29,6 ± 5,7 F:32,6 ± 4,7	49 º
	Ángulo FH-PM	M:22,6 ±5,1 F:23,6 ± 4,4	41 °
	Ángulo goniáco	128º ± 6	150 º
	Altura de rama	M:52 ± 4.7 F:47.9 ± 4,6	51 mm
	Longitud del cuerpo	71±5	85 mm
NORMA COMP MCNAMARA	Longitud Efectiva Maxilar	95	96 mm
	Longitud Efectiva Mandibular	122-125	148 mm
	Diferencia Mx-Md	22 mm ± 4.5	52 mm
	Altura Facial Antero Inferior	62-64	86 mm
RELACIÓN INTERMAXILAR	Plano Palatal - Plano Mandib.	M: 25,9 ± 5,1 F:23,2 ± 3,7	47 º
	Wits	M: - 1 a 3 mm F: -1 a 2 mm	-1 mm
	ANB	+2/-2	-1.5º
MALAR	Ángulo SN-O	56,51º - 58,48º	50 º
	Ángulo N-O-A	127,08º - 130,72º	120.5 º
	Distancia O - per Na	13,36 mm - 14,42 mm	21 mm
MENTON	Proporción G-Sn y Sn-Me	Proporción 1 : 1	1:1.25
	Distancia Inc. Inf – Me- bla	45 mm	57 mm
	Perpendicular Sn - Pog	(-4 ± 2)	0.5 mm
DENTOALV. MAXILAR SUPERIOR	Ángulo incisivo superior-PP	114º	110 º
	Ángulo incisivo superior-SN	98º - 108º	107 º
	Distancia incisivo superior-PP	30,5 ± 2,1 mm	35 mm
	Distancia 6 superior - PP	26.2 ± 2.0	34 mm
DENTOALV. MAXILAR INF.	Ángulo incisivo inferior-PM	90º	77º
	Distancia incisivo inferior-PM	45 ± 2.1	50 mm
	Distancia 6 inferior-PM	35.8 ± 2.6	32 mm
ANÁLISIS TEJIDOS BLANDOS LEGAN/ BURNSTONE	Angulo de Convexidad (G-Sn Pog)	12º ± 4º	1.5º
	Prognatismo Maxilar Sn (HP)	6 ± 3 mm	3 mm
	Prognatismo Mandibular Pog (HP)	0 ± 4 mm	2 mm
	Prop. Altura Vertical (G-Sn/Sn-Mn)	1:1	1:1.3
	Surco Mentolabial	4 ± 2 mm	9 mm
	Ángulo nasolabial	102±8 º	95 º

Posteroanterior 12 de octubre

de 2006. Edad del paciente: 29 años.

Se observa predominio de medidas transversales del lado derecho y vertical del lado izquierdo. Los planos condileo, alveolar y goniaco se encuentran descendidos al lado izquierdo. Los demás planos presentan una simetría aceptable. La línea media dental inferior coincide con la línea del mentón, estando desviadas 3.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial. La línea media dentaria superior se encuentra desviada 1 mm a la izquierda. La rama y el cuerpo mandibular del lado derecho son más grandes en comparación con los del lado izquierdo.

B. RADIOGRAFIA POSTERIOANTERIOR
	Distancia Co-Mn	D: 128.5 mm I: 121.5 mm
	Distancia Go-Mn	D: 73 mm I: 67.5 mm
	Distancia Co-Go	D: 65 mm I: 62 mm
	Distancia Crista Galli-Proc. Alv.	D: 67.5 mm I: 67 mm
	Distancia Crista Galli-Go	D:101.5 mm I: 101 mm
	Línea Media Facial	Inferior desviada 3.5 mm a la derecha
	Nivel Plano Alveolar	Descendido a la izquierda 2 mm
	Nivel Plano Goniaco	Descendido al lado izquierdo 4mm
	Plano condilar	Descendido al lado izquierdo 2.5 mm

11 INFORME PSICOLOGICO.

12 LISTADO DE HALLAZGOS

SISTEMICO:

Sin alteración aparente.

OROFUNCIONAL:

Respiración nasal.

Masticación bilateral con predominio izquierdo.

Empuje lingual simple.

FACIAL:

Perfil recto, divergente anterior.

Dolicocefálico, leptoprosópico.

Predominio vertical izquierdo y transversal del derecho.

Plano bipupilar nivelado.

Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha y oclusal nivelado.

Hipoplasia del tercio medio facial.

Menor expresión del malar al lado derecho.

Desviación del mentón a la izquierda.

Mayor expresión del lóbulo izquierdo del mentón.

Altura anteroinferior aumentada.

Punta nasal bulbosa.

Sonrisa asimétrica con mayor exposición de zona posterior.

Proquelia inferior.

PERIODONTAL: Gingivitis marginal y papilar generalizada leve asociada a placa.

DENTAL Y OCLUSAL:

Incisivos superiores levemente retroinclinados.

Sobremordida horizontal -2.5mm

Relaciones molares de clase II bilateral y caninas Clase III bilateral.

Línea media dentaría superior desviada 0.5 mm a la izquierda e inferior desviada 3.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial centrada con el mentón.

ATM

Desviación a la izquierda en apertura y cierre, crepitación durante la apertura y el cierre, limitación de apertura.

ESQUELÉTICO:

Relación esquelética clase III por retrusión del maxilar superior y prognatismo mandibular acompañado de rotación mandibular hacia abajo y atrás. Altura anteroinferior aumentada. Maxilar superior con rotación en sentido antihorario. Asimetría transversal con desviación mandibular al lado izquierdo. Con dominancia transversal derecha y vertical del lado izquierdo.